San Francisco, CA
La intervención de Manejo de Casos con Navegadores (NCM, por sus siglas en inglés) ayuda a las personas con VIH que están a punto de salir de la cárcel y regresar a la comunidad. La intervención emplea técnicas de reducción de daños, manejo de casos y entrevista motivacional para promover conductas saludables. El manejo de casos optimizado incluye apoyo de pares y contactos con otros servicios necesarios, tanto inmediatos como también antes y después de la liberación; esto apoya una mayor vinculación y retención en cuidados del VIH para personas que están en la etapa de transición desde la cárcel hacia la comunidad.
Casi una de cada siete personas con VIH sale del sistema penitenciario cada año y muchas de estas, tienen dificultades para acceder a cuidados y tratamiento después de su liberación.1 Las intervenciones son necesarias para que las personas con VIH, al ser liberadas, puedan conectarse a cuidados y servicios del VIH, particularmente, para quienes, además sufren trastornos por consumo de sustancias. Los programas de planificación para la salida y para el manejo intensivo de casos pueden ayudar a facilitar la transición de regreso a la comunidad.2
La intervención de NCM aprovecha los conocimientos de los navegadores de servicios. Estos navegadores pares trabajan junto a los manejadores de casos para entender y cubrir mejor las necesidades de los clientes, supervisar y apoyar la adherencia al tratamiento por VIH y ayudar a las personas a lograr las metas de tratamiento posterior a su liberación. Los navegadores acompañarían a los clientes a sus citas y ofrecerían tutoría y apoyo. La intervención es más efectiva cuando el personal representa a la población a la que atiende: los navegadores de servicios deberían ser pares con antecedentes similares a los de la gente a la que se orienta (como personas que han pasado por encarcelamiento y consumo de sustancias).
Los manejadores de casos trabajan con los clientes que aún están en prisión para evaluar sus necesidades y crear un plan individualizado de cuidados. Se reúnen con cada cliente dos semanas antes de su liberación para completar una evaluación de necesidades inmediatas posteriores a la salida; obtener información de contacto y realizar referencias a programas tales como, el Programa Ryan White de VIH/SIDA (RWHAP, por sus siglas en inglés), Parte B, el programa de asistencia para medicamentos del VIH/SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés) y otros servicios comunitarios necesarios. Los manejadores de casos también monitorean la situación legal del cliente para anticipar cambios en sus planes de liberación o salida.
Idealmente, el manejador de casos y el navegador par se reúnen con el cliente 24 horas antes de su liberación. En esa reunión, el manejador de casos y el navegador de servicios trabajan con el cliente para desarrollar planes post-liberación (y actualizar el plan preliberación, si es necesario), también para proporcionar una copia impresa del plan de citas, incluyendo una sesión individual de asesoramiento con el manejador de casos en un plazo de 30 días. Si no es posible reunirse con el cliente en las 24 horas post-liberación, el manejador de casos podría reunirse con el cliente mientras aún está en la cárcel para asegurarse de que tenga cubiertas necesidades de vivienda y transporte.
Luego de la liberación, el manejador de casos sigue supervisando el progreso del cliente y su plan de cuidados, y el navegador de servicios brinda el apoyo cuando sea necesario (como asistir a las citas con el cliente). El personal se reúne con el cliente según una frecuencia predeterminada basada en las necesidades y el progreso del cliente. Además, los clientes que se hayan “graduado” del programa podrían continuar reuniéndose como grupo para generar una comunidad. Si se comprometieron exitosamente con los cuidados, los clientes por lo general se gradúan del programa a los 12 meses de la liberación.
La intervención se implementó originalmente en el sistema penitenciario para adultos del Condado de San Francisco, y los investigadores de la Universidad de California, San Francisco, llevaron a cabo un estudio controlado randomizado entre 2010 y 2013 que involucró a 270 personas con VIH. En el estudio se compararon los resultados para los clientes que recibieron cuidados estándar posteriores a la liberación con los resultados de los clientes que recibieron la intervención de NCM. Las personas en el grupo de estudio en NCM tuvieron casi dos veces más probabilidades de vincularse y ser retenidas en los cuidados luego de ser liberadas de la cárcel.
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* estadísticamente significativo |
Fuente: Myers JJ, Dufour MK, Koester KA, et al. The effect of patient navigation on the likelihood of engagement in clinical care for HIV-Infected individuals leaving jail. Am J Public Health. 2018; 108(3):385-392.
“La intervención de NCM ayudó a eliminar las brechas en los cuidados para las personas que salen de la cárcel y demostró cómo los navegadores pares pueden apoyar los esfuerzos de vinculación y retención en los cuidados y ayudan a mitigar las inequidades de salud y demás problemas estructurales que experimentan las personas con VIH que estuvieron encarceladas.”
La reproducción exitosa de la intervención de NCM involucra una red comunitaria sólida, con atención a cada rol de los miembros del personal, incluyendo capacitación, supervisión y compensación cuidadosa para navegadores de servicios con énfasis en los principios relacionados con “la prioridad es el cliente” y el empleo de varias formas de promocionar la intervención.
- Red comunitaria. Es esencial generar y mantener colaboraciones entre el sistema penitenciario y las organizaciones comunitarias que pueden ofrecer servicios de manejo de casos, brindar servicios de atención médica y de servicios de apoyo. Planificar e implementar la intervención de NCM es un proceso facilitado por el compromiso que tenga cada organización que colabora y por la autodeterminación de sus clientes en estas cuestiones. Dado que los pares cuentan con conocimientos pertinentes de primera mano, emplearlos como navegadores de servicios es una oportunidad adecuada para trabajar con la población involucrada en la justicia penitenciaria—aun si la organización ya ha trabajado con esa población anteriormente.
- Personal de trabajo. La intervención de NCM aprovecha la infraestructura existente para el manejo de casos. Las necesidades con respecto al personal incluyen: que haya suficientes manejadores de casos y navegadores de servicios para trabajar directamente con los clientes y que haya administradores que gestionen el flujo de trabajo. La intervención de NCM consiste en varias tareas que suceden una sola vez y también tareas continuas cuyas funciones son divididas entre el equipo de la intervención. Reconocer cómo se diferencian y dónde se sobreponen esas funciones es importante para la replicación. Tal vez sea necesario contratar o traer personal que se desempeñe en tareas de manejadores de casos y de navegadores de servicios que han experimentado situaciones similares a la de los clientes potenciales. Las funciones de los navegadores de servicios deberían ser compensadas.
- Capacitación. La capacitación puede incluir aspectos relacionados con la reducción de daños, los principios generales del trabajo social, entrevista motivacional, tratamiento asertivo comunitario y enfoques basados en equipos.
- Proceso culturalmente sensible. La sensibilidad cultural al trabajar con personas que consumen sustancias y han experimentado el encarcelamiento es esencial para este programa. Podría ser útil contar con personal multilingüe, según la población de clientes.
- Métodos de promoción. Usar una variedad de materiales promocionales (como folletos y remisiones) puede dar lugar a una mayor participación en la intervención. Dependiendo del del tipo de organización, algunos métodos podrían funcionar mejor que otros. Los proveedores intracarcelarios, como el personal médico y los manejadores de casos, pueden referir los clientes a la intervención. Mientras que el uso de materiales publicitarios podría depender de las políticas de las cárceles, se podría considerar incluir materiales publicitarios en los consultorios médicos.
- Se pueden explorar diversas fuentes de financiamiento para apoyar la compensación del personal, incluyendo impulsar fondos del RWHAP para brindar servicios a personas que están encarceladas. Policy Clarification Notice (PCN) 18-02 específicamente autoriza a que el financiamiento del RWHAP cubra los servicios necesarios en estos entornos.
- Una red de referencias robusta con colaboradores locales hace que sea más sencillo conectar a los clientes con los servicios de ayuda (como asistencia para el transporte y los alimentos) que cubren las necesidades comunes de las personas que salen de la cárcel y que simplifican el compromiso permanente con los cuidados del VIH.
- Establecer relaciones con los proveedores de atención médica y con el personal penitenciario, siendo ellos esenciales para desarrollar y ofrecer nuevos programas.
- Entender el contexto de políticas que afectan el entorno carcelario donde se implementará la intervención. Por ejemplo, en muchos estados, las personas encarceladas tienen más probabilidades de no tener un seguro médico adecuado.
- Poner a prueba el programa de la intervención desarrollando un protocolo y llevando a cabo simulacros de encuentros con los clientes en la cárcel.
- Comprender la cultura correccional y el funcionamiento del entorno específico para la intervención; las cárceles, quizás a diferencia de otros entornos, requieren atención estricta a políticas y procedimientos.
- Considerar trabajar con personal interno o externo (como consultores) que tenga experiencia previa en el trabajo con intervenciones guiadas por pares.
- En la medida que sea posible, reducir la “distancia” (tanto geográfica como de disponibilidad) entre los navegadores y los clientes. El fácil acceso al personal de la intervención es un aspecto crítico.
- Considerar ofrecer a los clientes asistencia para el transporte a fin de reducir la carga que representa llegar a las citas.
Recursos para la Implementación
- Intervención de Administración de Casos con Navegador Guía de Implementación
- Navigator Case Management Intervention Implementation Guide (en inglés)
Recursos Adicionales
Las siguientes referencias están en inglés.
- Iroh PA, Mayo H, Nijhawan AE, et al. The HIV care cascade before, during and after incarceration: A systematic review. Am J Public Health. 2015; 105(7): e5-e16
- Spaulding AC, Messina LC, Kim BI, et al. Planning for success predicts virus suppressed: Results of a non-controlled, observational study of factors associated with viral suppression among HIV-positive persons following jail release. AIDS Behav. 2013; 17 (suppl 2): S203-S211